France

Alors que le Parlement vote à l’automne le budget de la Sécurité Sociale, Julien Andersch, chef de service de psychiatrie aux Hôpitaux du Bassin de Thau, met en débat leur inaccessible retour à l’équilibre financier.

Mobilisation des soignants et des usagers pour la défense de l'hôpital de Sète lors du Passage du Tour d'Espagne à Sète le 20 août.

Les Hôpitaux du Bassin de Thau subissent-ils des suppressions de postes ?

Julien Andersch : L’hôpital est considéré en déficit financier depuis 2013, depuis cette date ont été mis en place trois Contrats de Retour à l’Equilibre Financier (CREF). Le premier « plan de rigueur » avait supprimé 22 postes. Il s’agissait de non remplacement des départs à la retraite et de non renouvellement de CDD). Ce 1er CREF avait tout juste permis de contenir le déficit, sans le diminuer.
Le deuxième CREF en 2015, en utilisant les mêmes méthodes, avait encore aggravé le déficit !
Aujourd’hui, le troisième plan de rigueur des Hôpitaux du Bassin de Thau, qui prévoit la disparition de d’une trentaine de postes est jugé insuffisant par l'Agence régionale de santé (ARS).
Dans les premiers plans il s’agissait de métiers techniques et administratifs mais aujourd’hui c’est principalement l’effectif des soignants qui est visé, alors que les services, et donc les patients, sont déjà en souffrance. Pour donner à cela un aspect démocratique, ce sont les soignants eux-mêmes, pourtant unanimement opposés à une réduction de l’effectif soignant, qui ont dû designer les postes destinés à disparaître. Voila comment le neo-management envisage la création d’équipes solidaires et motivées.
Dans le même temps nous sommes censés augmenter l’activité de soins, sans réforme structurelle et avec moins de personnels. Nous appliquons encore une méthode qui s’est avérée inefficace, voire contre productive sur le plan économique et qui a généré de la souffrance dans les équipes et inévitablement une baisse de la qualité et de la sécurité des soins.

Quelles observations permet la mission de médiateur que vous avez accepté d’assumer dans votre hôpital ?

J.A. : J’exerce la fonction de médiateur depuis an, je reçois donc les patients insatisfaits des soins qu’ils ont reçu. Dans la majorité des cas, ils ne se plaignent pas des soins. Ils ne pensent pas que les soignants sont incompétents. Ils ressentent simplement qu’ils n’ont pas été assez écoutés, qu’on n’a pas pris le temps de les examiner dans de bonnes conditions, de leurs donner des explications, de les rassurer. Et ils ont raison. Mais c’est exactement ce dont se plaignent aussi les soignants. Plus les effectifs diminuent, moins on a de temps pour faire ce qui est la substantifique moelle de notre métier, écouter, rassurer, réconforter. Les patients sont mécontents, les soignants de plus en plus aigris, et le trous dans le budget continuent de s’agrandir…
Par ailleurs, la position des urgences est intenable. Il faut palier aux défauts de la médecine de ville — manque de médecins généralistes et spécialistes — et gérer une tension permanente dans la disponibilité des lits d’aval pour hospitaliser les patients qui en ont besoin. Les urgentistes sont épuisés, tombent malades ou bien s’en vont, et ils sont remplacés par des intérimaires beaucoup plus chers et pas plus compétents.

Comment expliquer que trois plans visant le retour à l’équilibre ne permettent pas de l’atteindre ?

J.A. : En France, la source de financement des soins de santé est établie suivant un modèle d’assurances sociales compensées par l’intervention de l’Etat. Dans les années 1960, les dépenses de l’hôpital étaient ainsi couvertes. Dans les années 1970, le système de financement des hôpitaux évolue vers une rationalisation des coûts qui se traduira par des enveloppes budgétaires et de plafonds.
Dans les années 1980, une proposition de nouveau mode de financement voit le jour. Elle vise à mesurer la performance des hôpitaux.

C’est l’Etat, à travers les Agences Régionales d’Hospitalisation, qui verse et solde le budget global en une ou plusieurs fois.
En 1996, la part la plus importante du budget de l’hôpital est devenue dépendante de son volume d’activités par le biais de l’introduction du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI). Son but était d’évaluer l’ensemble de l’activité hospitalière en vue d’une meilleure maîtrise des coûts et de collecter des informations nécessaires à l’évaluation de la qualité des soins.

L’hôpital recevait un financement en fonction de ses dépenses de l’année précédente. Le coût et le volume des soins augmentant d’année en année, l’hôpital se retrouvait à sec au moins de novembre. Que faire alors ? On a dépensé le budget, on ferme ? Non, on crée une dette, non compensée ou insuffisamment, et l’année d’après c’est pareil, sauf qu’on part avec deux mois de retard… et voilà que malgré tous les efforts déployés les caisses sont vides mais cette fois-ci c’est au mois d’octobre !
Ce système étant intenable, le financement à l’acte a été mis en place, aussi nommé Tarification A l’Activité ou T2A. Le malade qui vient à l’hôpital avec tel diagnostic, tel handicap, tels antécédents devrait coûter toujours la même somme. C’est ce qu’on appelle un Groupes Homogène de Malades (GHM) mais cela reflète assez mal la réalité des coûts. Dans cette éventail de soins, certains sont rentables (ou surcotés) d’autre créent du déficit. Par exemple la chirurgie ambulatoire bien programmée, bien cadrée est très rentable. D’ailleurs, c’est comme ça que les cliniques privées dégagent des bénéfices colossaux. Mais l’hôpital public doit aussi prendre en charge les urgences, les hospitalisations longues et compliquées, et un peu la misère sociale aussi. Et ça, ça coûte plus que ça ne rapporte. Et c’est de pire en pire, puisque les actes sont révisés à la baisse chaque année pour combler le « trou de la Sécu ». Ça comble le trou de la sécu, qui soit dit en passant est une fiction pour faire peur aux enfants – qui oserait dire qu’il y a un trou de l’éducation nationale sous prétexte que l’école coûte plus que ce qu’elle ne rapporte ? – tout en creusant le trou de l’hôpital. Dans tous les sens du terme…

Ce qu’on nous demande au noms de la T2A c’est de faire plus d’actes et moins d’hospitalisation. Quand il faudrait garder le patient encore 48 heures pour s’assurer de sa rémission par des examens complémentaires ou un scanner par exemple, on nous demande de le faire sortir, qu’il fasse les examens en consultation externe, il n’aura qu’à revenir pour une nouvelle hospitalisation si ça ne va pas. On marche sur la tete.

Avez vous des inquiétudes sur l’avenir de l’hôpital de Sète et du Bassin de Thau ?

J.A. : En juillet 2016, Marysol Touraine, alors ministre de la Santé, a créé 135 groupements hospitaliers de territoire (GHT) regroupant 850 hôpitaux français. Cette loi doit maintenant entrer en vigueur.
Les Hôpitaux du Bassin de Thau (Sète et Agde) font partie du GHT Est-Hérault et Sud-Aveyron. Il comprend aussi le CHU de Montpellier et les centres hospitaliers de Clermont-L’Hérault, Lamalou-les-Bains, Lodève, Lunel, Millau, Saint-Affrique, Séverac-le-Château.
Nous craignons de devenir un hôpital périphérique par rapport au CHU de Montpellier. Je comprend que l’on mutualise ce qui peut l’être, comme les achats de matériel. Mais c’était déjà le cas, à moindre échelle, avant la création de ces GHT. En revanche, je crains que, ces GHT mis en place, les processus de décisions ne soient de plus en plus éloignés des soignants.

La maternité des Hôpitaux de Sète Bassin de Thau est elle menacée ?

J.A. : C’est difficile à dire mais si, par exemple et de manière tout à fait hypothétique, l’ARS, notre organisme de tutelle, constatait que la maternité de l’hôpital de Sète était moins efficace - sur le plan budgétaire, pas en terme de qualité des soins - que l’équivalent à Montpellier, qu’adviendrait-il ? D’autant que cette même ARS a permis la construction d’une magnifique clinique privée qui a une maternité très en vogue. On nous dit : pour pérenniser votre activité augmentez-la ! C’est bien gentil mais je ne sais pas moi comment on force les femme à plus accoucher…
Il y a des soins qui ne sont pas rentables, et c’est justement notre mission de continuer à les faire parce que personne d’autre ne le fera… nous ne pouvons choisir entre accomplir notre mission de service public et équilibrer le budget, il faut repenser tout le système.

Propos recueillis par Richard Belfer